STJ reconhece a impossibilidade do reembolso sem prévio desembolso

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou, no dia 22 de novembro de 2022, o Recurso Especial nº 1.959.929-SP, que discutia a possibilidade de clínicas e laboratórios não credenciados à operadora do plano de saúde pedirem diretamente o reembolso dos valores dispendidos em consultas e exames, sem que os beneficiários tivessem feito qualquer desembolso prévio.

No caso concreto analisado, os beneficiários assinavam um “Contrato de Prestação de Serviços e Garantia de Pagamento” autorizando a clínica e o laboratório não credenciados à operadora a solicitarem o reembolso das despesas que eles teriam com consultas e exames. Os beneficiários não faziam qualquer pagamento pelos serviços e, ainda assim, a clínica e o laboratório faziam o pedido de reembolso em nome deles. Quando o reembolso era feito aos beneficiários, estes transferiam os valores à clínica e ao laboratório.

A operadora insurgiu-se contra essa prática, demonstrando que além de violar a sistemática de reembolsos prevista na Lei nº 9.656/1998, ela ainda possibilita que os beneficiários realizem procedimentos e exames sem qualquer critério ou necessidade ‑ o que sequer é questionado, dado que os beneficiários não precisam pagar pelos serviços que lhes são oferecidos.

Muito embora a ação tenha sido julgada procedente em primeiro grau, a sentença foi reformada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, que entendeu que não haveria ilicitude na prática de “ceder os direitos de reembolso para a própria prestadora de serviços”, já que a operadora “de qualquer forma teria que reembolsar os valores correspondentes, observados os limites contratuais com os usuários”.

O STJ, porém, reformou o acórdão do tribunal paulista para reconhecer a ilegalidade da conduta da clínica e do laboratório ‑ que, apesar de não exigirem qualquer desembolso por parte de seus clientes, em razão de contrato firmado, sub-rogam-se nos direitos dos beneficiários e solicitam diretamente o reembolso das despesas.

Na oportunidade, a Turma Julgadora entendeu que:

• O direito ao reembolso exige prévio desembolso pelo beneficiário;
• Sem lei específica ou regulamentação da Agência Nacional de Saúde (ANS), não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados a operadoras de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso, que desvirtua a lógica do sistema previsto na Lei nº 9.656/1998, pois isto gera falta de controle na adequação e verificação de exames e atendimentos realizados, fato que pode prejudicar todo o sistema de seguros e os próprios segurados.

Ainda, são cabíveis embargos de declaração contra a decisão do STJ.

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