STJ estabelece limite máximo de 50% para o percentual de coparticipação aos planos de saúde

No início de outubro de 2023, por ocasião do julgamento do Recurso Especial nº 2.001.108, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), decidiu, por unanimidade, que é permitida a cobrança ao beneficiário de percentual de coparticipação em relação a determinado procedimento, ainda que não listado no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, o STJ fixou os seguintes requisitos para que a cobrança do percentual de coparticipação seja legítima:

• O percentual de coparticipação e as respectivas condições devem estar previstas no contrato de plano de saúde;
• Não pode configurar prática abusiva da operadora, isto é, esse fator moderador não deve caracterizar financiamento integral do procedimento pelo beneficiário e não deve caracterizar severo fator restritivo de acesso aos serviços médico-assistenciais; e
• Deve observar o limite máximo de 50% do valor contratado entre operadora e o respectivo prestador de serviço.

Vale mencionar que esse precedente está em linha com as decisões anteriores das 3ª e 4ª Turmas do STJ a respeito do tema. Conforme Recursos Especiais º 1.566.062 e 1.848.372, não há ilegalidade na oferta e na contratação de plano de saúde com fator moderador de coparticipação, salvo hipóteses específicas previstas na regulação aplicável da ANS.

Nos termos do art. 16, inc. VIII, da Lei nº 9.656/1998, os contratos de plano de saúde devem prever com clareza sobre os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do beneficiário para as despesas com assistência médica, hospitalar ou odontológica.

Adicionalmente, a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08/1998 determina que é vedado estabelecer coparticipação, em forma de percentual por evento, em casos de internação, com exceção de internações envolvendo saúde mental, devendo ser fixo o valor do fator moderador.

Destaca-se que a legislação e as regulações aplicáveis da ANS não determinam o limite máximo de percentual e de valor fixo da coparticipação. No passado, segundo a Resolução Normativa nº 433/2018, o limite máximo do percentual de coparticipação era de 40%. No âmbito da Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental nº 532, com base na falta de competência da ANS para editar referida norma, o Superior Tribunal Federal decidiu pela sua suspensão e, posteriormente, por meio da Resolução Normativa nº 434/2018, a ANS decidiu pela sua revogação, não tratando mais sobre o tema.

Além da mencionada legislação prever, expressamente, a possibilidade de cobrança da coparticipação, esse fator moderador é entendido pelo STJ como salutar à medida que estimula o uso racional e consciente dos serviços médico-assistenciais, beneficiando tanto os consumidores, com mensalidades mais acessíveis econômica-financeiramente, quanto as operadoras ao reduzir desperdícios econômico-financeiros e fraudes aos planos de saúde.

Contudo, é importante ressaltar que a coparticipação é relevante mecanismo de regulação financeira para o gerenciamento pelas operadoras dos serviços médico-assistenciais, de modo que a coparticipação deve ser empregada pelas operadoras com a finalidade do equilíbrio econômico-financeiro contratual e, também, com a finalidade do uso racional e consciente dos serviços médico-assistenciais, sem caracterizar o financiamento integral do procedimento, nem severa restrição ao acesso dos referidos serviços.

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