Saúde suplementar no Brasil: retrospectiva e expectativas para 2025

Em 2024, o mercado brasileiro de saúde suplementar continuou o ritmo de crescimento dos últimos anos. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), até o final do terceiro trimestre, o setor registrou 51,5 milhões de beneficiários em planos assistenciais e 34 milhões em planos odontológicos. Além disso, as receitas de contraprestações das mensalidades somaram R$ 233 bilhões.

Confira abaixo o material preparado pelo time de Life sciences e saúde.

Retrospectiva 2024

Ativos garantidores

A ANS publicou a RN nº 614/2024, atualizando a RN nº 521/2022, de modo a promover mudanças nos limites de alocação das modalidades de imóveis como ativos garantidores que são específicos das operadoras de planos de saúde e não abarcam as seguradoras especializadas em saúde. Os imóveis assistenciais e as quotas de Fundo de Investimento em Participações (FIP), com objeto exclusivo de ampliação, reforma, modernização, compra ou construção de imóveis médico-hospitalares, de imóveis diagnósticos, de ambulatórios ou de centros de atenção primária (FIP Saúde), poderão ser aceitos como ativos garantidores no limite de 50%. Anteriormente, o limite de alocação era de 20%. Também, a restrição de 28% da soma dos limites de alocação dos imóveis assistenciais e das quotas de FIP Saúde foi alterada para 58%.

Atestados médicos

O Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou, por meio da Resolução nº 2.382/2024, a criação da Plataforma “Atesta CFM”, instituída como sistema oficial e obrigatório para a emissão e gerenciamento de atestados médicos, inclusive de  saúde ocupacional, tanto em meio digital quanto físico.

Apesar disso, a plataforma foi suspensa liminarmente pelo Tribunal Regional Federal da 1ª Região, por meio da ação anulatória – processo nº 1087770-91-2024.4.01.3400 – ajuizada contra o CFM sob o argumento de que a publicação da referida resolução ultrapassa o limite de competência normativa do CFM e, portanto, não poderia atuar de modo a impor restrições dessa natureza. Ainda se aguarda o julgamento do mérito da ação, que pode ocorrer no ano de 2025.

Relação entre médicos e indústria

 O CFM publicou a Resolução CFM nº 2.386/2024 para normatizar os procedimentos e regras em relação aos vínculos de médicos com as indústrias farmacêuticas, de insumos da área da saúde e de equipamentos médicos. A norma define a obrigatoriedade dos profissionais de informar ao CFM casos como os de contrato formal entre as empresas citadas anteriormente, prestação de serviço ocasional e/ou remunerado, atuação como palestrante e dentre outras hipóteses. Esta norma entrará em vigor em 1º de março de 2025.

Julgamento do STF sobre o fornecimento de medicamentos não incorporados pelo SUS

 Após a conclusão dos julgamentos, de repercussão geral, dos Recursos Extraordinários nº 1.366.243 e nº 566.47, o Supremo Tribunal Federal (STF) publicou as Súmulas Vinculantes nº 60 e 61 fixando, respectivamente, os Temas 1234 e 6. No Tema 6, o STF decidiu que o fornecimento gratuito por via judicial de medicamentos registrados na Anvisa, mas não listados pelo SUS, só deve ocorrer se o autor comprovar, dentre outros requisitos, a incapacidade financeira para adquiri-lo, a imprescindibilidade clínica do tratamento e a impossibilidade de substituí-lo por outro de mesma natureza fornecido pelo SUS. O Tema 1234, por sua vez, fixou a tese de que o pedido e a análise administrativos de fármacos na rede pública de saúde, a judicialização do caso, bem ainda seus desdobramentos (administrativos e jurisdicionais), devem observar os termos dos três acordos interfederativos (e seus fluxos).

Novas regras de notificação por inadimplência e de alteração de rede hospitalar

A Resolução Normativa nº 593/2023, em vigor a partir de 1º de fevereiro de 2025, determina que os beneficiários (de planos individuais ou familiares, coletivos empresariais firmados por empresário individual, coletivos firmados por ex-empregados, servidores ou que pagam diretamente à operadora de autogestão ou à administradora de benefícios), poderão ter seus planos de saúde cancelados por inadimplência se deixarem de pagar, no mínimo, duas mensalidades, consecutivas ou não. Para tanto, a operadora deverá notificá-los, até o quinquagésimo dia do não pagamento ou se após este prazo desde que conferido dez dias para o pagamento, sobre o cancelamento e sobre a exclusão do plano de saúde. Também, conforme a Resolução Normativa nº 585/2023, desde 31 de dezembro de 2024, entraram em vigor as novas regras de alteração de rede hospitalar das operadoras. Destacam-se as seguintes mudanças:  direito de portabilidade sem prazo de permanência no plano de saúde e por faixa de preço compatível nos casos de alteração da rede no município de residência do beneficiário ou de contratação do seu plano de saúde;  comunicação individualizada e com antecedência de 30 dias ao beneficiário sobre exclusões ou mudanças no município de residência do beneficiário; e  avaliação do impacto da retirada do hospital e da exclusão parcial de serviços hospitalares, sendo que no caso da unidade (por si ou considerando o grupo de hospitais a que pertence) concentrar até 80% das internações, nos últimos 12 meses, a operadora poderá substituí-la, mas não retirá-la ou realizar a exclusão parcial de serviços hospitalares. A avaliação de equivalência de hospitais para substituição observará regras próprias.

Perspectivas para 2025

Sandbox regulatório

A Resolução Normativa nº 621/2024 que dispõe sobre as regras de constituição e funcionamento de ambiente regulatório experimental (sandbox regulatório) foi aprovada no dia 13 de dezembro de 2024 pela Diretoria Colegiada da ANS após ter recebido contribuições por meio da Consulta Pública ANS nº 138.  A normativa estabelece que a constituição de sandbox regulatório dependerá da necessidade de um ambiente controlado para adaptação e aprendizagem da inovação do mercado de saúde suplementar, bem como de edital de participação, que será avaliado por uma comissão específica. Após estes trâmites, serão concedidas aos participantes autorizações temporárias de até 24 meses, prorrogáveis por 12 meses adicionais, mediante assinatura de Termo Específico de Admissão que estabelecerá suas condições.

Cartão de desconto

A Diretoria Colegiada da ANS aprovou na reunião ocorrida no dia 13 de dezembro de 2024 o edital de chamamento público para a regulamentação do cartão de desconto via sandbox regulatório. No entanto, o edital está sob a avaliação da Procuradoria Federal e ainda não foi divulgado no site oficial da Agência. As iniciativas de regulamentação do tema resultam da decisão no AgInst no AREsp 2.183.704-SP, do Ministro Herman Benjamin da 2ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determinou ser competência da ANS regular e fiscalizar os cartões de desconto.

Política de preços e reajustes dos planos de saúde

Como resultado da Tomada Pública de Subsídios 4/2024, a ANS aprovou a Consulta Pública nº 145 sobre a proposta de Reformulação da política de preços e reajustes dos planos de saúde, que ficará aberta para recebimento de contribuições até o dia 3 de fevereiro de 2025. Também, nos dias 28 e 29 de janeiro de 2025 serão realizadas audiências públicas para debate sobre o tema. As mudanças contidas no texto incluem a regra de rescisão de contratos coletivos na data de aniversário do contrato e com notificação prévia de pelo menos 60 dias, como já ocorre nos contratos coletivos de empresário individual, bem como a possibilidade de agrupamento de contratos de planos coletivos com menos de 1.000 vidas e a vedação de acumulação de índices financeiros e por sinistralidade, com adoção de apenas um índice e considerando o percentual de 75% para sinistralidade meta para cálculo de reajuste.

Mecanismos financeiros de regulação

A Consulta Pública nº 145 trouxe, ainda, propostas de alterações dos mecanismos de regulação financeira, determinando o percentual de 30% de coparticipação por procedimento, o limite mensal de 30% do valor da mensalidade e de limite anual de 3,6 das mensalidades, além de apresentar propostas de procedimentos, como terapias crônicas e hemodiálise, não elegíveis a coparticipação e franquia. As propostas também estão abertas para contribuições até o dia 3 de fevereiro de 2025. Ainda, nos dias 28 e 29 de janeiro de 2025 serão realizadas audiências públicas para debate sobre o tema.

Para mais informações sobre o tema, conheça a prática de Life sciences e saúde do Mattos Filho.