Saúde suplementar: um panorama de 2022 e as tendências para 2023

O setor de saúde suplementar permanece em ritmo de crescimento. Conforme dados disponibilizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o setor registrou 50,2 milhões de beneficiários nos planos privados de assistência à saúde em outubro de 2022 ­­— 1,6 milhão a mais que em outubro de 2021, e 30,7 milhões de beneficiários nos planos privados de assistência odontológica — 2,2 milhões a mais que no mesmo período de 2021.

Confira abaixo os principais destaques do setor no ano de 2022 e as perspectivas para 2023.

Revisão e consolidação das normas setoriais da ANS

A fim de promover um ambiente regulatório que favorecesse a concorrência e o desenvolvimento do setor de saúde suplementar com eficiência e sustentabilidade, bem como intensificar ações de redução da assimetria de informações, a ANS adotou como tema de sua agenda regulatória, de 2019-2022, a gestão do estoque regulatório.

A adoção da gestão do estoque regulatório é resultado das obrigações de revisão e consolidação dos atos normativos das agências reguladoras determinadas nos Decretos nº 9.191/2017 e 10.139/2019.

Dessa forma, desde 2020, por meio da Resolução Normativa nº 449/2020 e da Instrução Normativa nº 1/2020, a ANS está avaliando e revisando o estoque regulatório, com vistas à identificação de atos normativos passíveis de revogação e atualização que estejam em conflitos com atos normativos vigentes, assim como oportunidades de simplificação administrativa e consolidação normativa. Em 2022, conforme dados disponibilizados pela agência, mais de 120 atos normativos foram objeto de revogação ou atualização.

A gestão do estoque regulatório não foi tema proposto para a agenda regulatória de 2023-2025 da ANS. Por outro lado, este tema poderá ser considerado, uma vez que a mencionada agenda regulatória foi submetida à Tomada Pública de Subsídios (TPS) e audiências públicas, conforme será abordado no item a seguir.

Agenda Regulatória 2023-2025 da ANS

A minuta da agenda regulatória da ANS, de 2023-2025, com as propostas dos temas prioritários a serem analisados durante este período, foi disponibilizada no site oficial da agência.

Considerando os objetivos de aprimorar o marco regulatório e promover a transparência e a previsibilidade para o setor regulado, por meio da Portaria nº 4/2022, de 15 de setembro de 2022, a agenda regulatória foi submetida à TPS para obter contribuições e sugestões dos interessados. Como resultado da consulta, foi elaborado relatório com a análise das contribuições e das sugestões.

Ato contínuo, em 29 de novembro de 2022 e 13 de dezembro de 2022, foram realizadas audiências públicas a respeito da agenda regulatória da ANS, de 2023-2025, sendo que os dados e informações coletadas resultaram na elaboração de relatório específico.

Dessa forma, aguarda-se a análise jurídica final pela Procuradoria Federal e a deliberação e a aprovação pela Diretoria Colegiada da ANS a respeito da minuta da agenda regulatória, de 2023-2025, e as propostas coletadas por meio dos relatórios da TPS e das audiências públicas.

Coberturas assistenciais dos planos privados de assistência à saúde

As coberturas assistenciais obrigatórias dos planos privados de assistência à saúde e suas diretrizes de utilização constituem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Rol), referência básica para as coberturas assistenciais. Segundo o artigo 2º da Resolução Normativa nº 465/2021, que estabelece o Rol para fins de cobertura, este Rol é considerado taxativo.

No mesmo sentido, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, encerrado em 8 de junho de 2022, a Terceira e a Quarta Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiram, dentre outros temas, que, em regra, o Rol é taxativo e é possível a cobertura de procedimento extra Rol indicado pelo médico ou odontólogo assistente, caso esgotados os procedimentos do Rol ou não havendo substituto terapêutico e desde que:

• A incorporação do procedimento ao Rol não tenha sido indeferida expressamente pela ANS;
• Comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
• Recomendada por órgãos técnicos de renome nacional, tais como Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus), e estrangeiros;
• Realizado quando possível o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do Rol, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em contrapartida ao posicionamento do STJ, o Congresso Nacional propôs e aprovou o Projeto de Lei n°  2.033/2022, que resultou na Lei nº 14.454/2022, alterando a Lei nº 9.656/1998 e, assim, estabelecendo expressamente as hipóteses de procedimentos e tratamentos extra Rol que devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde e de assistência odontológica, bem como pelas seguradoras especializadas em saúde aos seus beneficiários ou segurados, respectivamente.

Isto é, dentre as alterações previstas pela Lei nº 14.454/2022 à Lei nº 9.656/1998, verifica-se que os procedimentos extra Rol prescritos por médico ou odontólogo assistente serão de cobertura obrigatória pela operadora ou pela seguradora especializada em saúde, desde que:

• Comprovada a eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
• Recomendada pela Conitec ou recomendada, no mínimo, por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais.

Tendo em vista que, na Lei nº 14.454/2022, os requisitos para a cobertura dos procedimentos e tratamentos extra Rol não são os mesmos que as hipóteses estabelecidas no supramencionado julgamento do STJ, há uma insegurança jurídica de como as operadoras e as seguradoras especializadas em saúde devem cumprir tais requisitos.

Atualização das coberturas assistenciais e diretrizes de utilização do rol

Além das alterações supramencionadas à Lei nº 9.656/1998, por meio da Lei nº 14.454/2022, foi determinado que a amplitude das coberturas dos planos privados de assistência à saúde/assistência odontológica ou seguros saúde, incluindo transplantes e procedimentos de alta complexidade, será determinada em norma setorial da ANS, por meio de Rol, devendo ser atualizado a cada nova incorporação.

Como consequência, a Resolução Normativa nº 470/2021, que determinava que as propostas de atualização do Rol seriam recebidas e analisadas de forma contínua e a lista de coberturas assistenciais obrigatórias e de diretrizes de utilização que compõe este Rol seriam atualizadas semestralmente, foi revogada pela Resolução Normativa nº 555/2022. Por sua vez, esta norma estabelece que as propostas de atualização do Rol serão recebidas, analisadas e concluídas de forma contínua, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

Ainda, em cumprimento à Lei nº 14.307/2022 (conversão da Medida Provisória nº 1.067/2021), que alterou a Lei nº 9.656/1998, a Resolução Normativa nº 555/2022, prevê os seguintes requisitos para a atualização do Rol:

• Prazo máximo de 180 dias, prorrogável por mais 90 dias, para a inclusão de nova tecnologia em saúde ou nova indicação de uso no Rol, com exceção de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, em âmbito de atendimento ambulatorial ou de internação hospitalar, bem como procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, em âmbito de internação hospitalar para os quais o prazo máximo é de 120 dias, prorrogável por mais 60 dias;
• Caso finalizado o prazo máximo de 270 dias sem que haja deliberação conclusiva da ANS, será automática a inclusão da nova tecnologia em saúde ou nova indicação de uso no Rol, até o momento de decisão final da agência, garantida a continuidade da assistência iniciada, mesmo que futura decisão seja desfavorável à inclusão da tecnologia ou indicação de uso;
• Prazo máximo de 60 dias para inclusão das tecnologias já incorporadas ao Sistema Único de Saúde (SUS), e recomendadas pela Conitec;
• Criação da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar (Cosaúde), que assessorará a ANS na avaliação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar.

Governança Corporativa

As práticas de governança corporativa, gestão de riscos e controles internos para fins de solvência das operadoras foram, inicialmente, regulamentadas pela Resolução Normativa nº 443/2019 e, posteriormente, consolidadas pela Resolução Normativa nº 518/2022.

Para o monitoramento pela ANS do cumprimento destas práticas, as operadoras de grande e médio portes devem:

• Enviar anualmente, a partir do exercício de 2023 – isto é, em conjunto com o Documento de Informações Periódicas Financeiras das Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde (DIOPS Financeiro) do 1º trimestre de 2023 –, o Relatório de Procedimentos Previamente Acordados (Relatório Anual de PPA) elaborado por auditor independente;
• Obter junto à entidade acreditadora reconhecida a certificação de boas práticas para gestão organizacional e gestão em saúde e referida entidade acreditadora enviar anualmente à ANS relatório de acreditação previsto na Resolução Normativa nº 507/2022 (Relatório Anual de Acreditação).

Embora quando do envio do Relatório Anual de PPA ou do Relatório Anual de Acreditação, as operadoras possam cumprir parcialmente as práticas de governança, com a apresentação da respectiva justificativa sobre o assunto e a prática da alternativa adotada, para solicitar a redução dos fatores de capital regulatório, estas operadoras devem comprovar o atendimento de todas as práticas.

Considerando o prazo para o envio do Relatório Anual de PPA, bem como a necessidade das operadoras adaptarem suas estruturas e culturas internas, foi lançada a 2ª Edição do Manual sobre Governança Corporativa para Fins de Solvência.

Capital regulatório

Os requisitos e parâmetros do capital regulatório das operadoras foram, inicialmente, regulamentados pela Resolução Normativa nº 451/2020 e, posteriormente, pelas Resoluções Normativas nº 526/2022 e 569/2022.

Com a Resolução Normativa nº 569/2022, a partir de 2023, a ANS torna obrigatória a adoção do Capital Baseado em Riscos (CBR) como um dos parâmetros para a definição do capital regulatório da operadora, substituindo a regra de margem de solvência.

Também, a Resolução Normativa nº 569/2022, em seu Anexo VII, determinou os requisitos para o cálculo do risco de mercado, sendo tal risco considerado como a medida de incerteza relacionada à exposição a perdas decorrentes da volatilidade dos preços de ativos, assim como cotações de ações, taxas de juros e preços de imóveis e passivos.

Dessa forma, o CBR deve ser apurado mensalmente pela operadora em cumprimento aos requisitos previstos para os riscos de subscrição, de crédito, legal, operacional e de mercado. Caso a operadora cumpra todas as práticas de governança corporativa, serão reduzidos os fatores determinados para o risco de subscrição. Destaca-se que o capital baseado em riscos de subscrição não se aplica às operadoras, da modalidade administradora de benefício.

Além disso, vale mencionar que as regras de capital regulatório baseadas em risco não se aplicam às operadoras classificadas nas modalidades de autogestão por departamento de recursos humanos ou de autogestão com mantenedor cujos riscos são integralmente garantidos pelo mantenedor.

Por fim, as operadoras que, até 3 de julho de 2007, eram dispensadas da constituição das garantias financeiras próprias por estarem classificadas na modalidade de autogestão patrocinadas junto à ANS, conforme normas vigentes à época, ao longo de 2023 farão jus ao benefício de escalonamento previsto no Anexo II da Resolução Normativa nº 569/2022.

Para mais informações sobre saúde suplementar, conheça a prática Life sciences e saúde do Mattos Filho.

*Em colaboração com Andressa Deis Rodrigues e Leandro Expedito Rodrigues