Debates na saúde suplementar: sandbox regulatório sobre planos de consultas eletivas e exames

Como resultado da Tomada Pública de Subsídios nº 5 sobre reformulação dos planos exclusivamente ambulatoriais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS ou Agência) realizou, em 25 de fevereiro de 2025, a Audiência Pública nº 52 e, de 18 de fevereiro a 4 de abril de 2025, a Consulta Pública nº 151.

A participação social, por meio da Audiência Pública nº 52 e da Consulta Pública nº 151, tem como objetivo coletar contribuições (aqui) à proposta de Resolução Normativa sobre as regras para constituição e funcionamento de ambiente regulatório experimental para planos com consultas médicas estritamente eletivas e exames.

No contexto do sandbox regulatório, a ANS busca testar planos com consultas médicas estritamente eletivas e exames, com as seguintes condições:

• Tipo de contratação: plano de saúde coletivo por adesão;
• Cobertura assistencial: consulta em todas as especialidades médicas e exames do Rol da ANS, exceto exames que exigem internação hospitalar ou regime de day clinic e exames de genética;
• Exclusões da cobertura assistencial: todo e qualquer tipo de terapias, internação por 12 horas, em casos de urgência e emergência e tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral;
• Acesso a livre escolha de prestadores (reembolso): não;
• Fator moderador: coparticipação de até 30%;
• Formação do preço: pré-estabelecido;
• Condição de elegibilidade: sem vínculo com pessoa jurídica contratante;
• Prazos de carência: sim, independentemente da quantidade de vidas;
• Portabilidade de carência: não, não são elegíveis beneficiários via portabilidade;
• Reajuste: por agrupamento de contrato;
• Bônus: sim;
• Exclusão de beneficiário: nos casos de fraude, inadimplência ou no aniversário do contrato, com notificação prévia de 60 dias.

A seleção das entidades interessadas e a concessão de autorização temporária para a oferta do plano com consultas médicas estritamente eletivas e exames dividem-se em duas etapas.

Na primeira etapa do sandbox regulatório, a ANS selecionará os dez primeiros interessados que apresentarem requerimento, plano de negócios e condições contratuais do produto, podendo, a seu critério, selecionar projetos adicionais.

Dentre os critérios de elegibilidade, a entidade interessada deverá demonstrar capacidades técnica e financeira. Também, a entidade interessada deverá atingir a pontuação mínima de 60 pontos, considerando os seguintes critérios:

• Emprego de nova tecnologia;
• Redução de custos para o consumidor;
• Produto com linhas de cuidado para o consumidor;
• Projeção de riscos aos consumidores, de mitigadores e de formas de reparação;
• Experiência prévia do controlador com projetos de inovação e/ou startups;
• Processo de contratação e cancelamento simplificado;

O resultado da primeira etapa será publicado pela ANS em até 45 dias, a contar do prazo final das inscrições. A seleção na primeira etapa é requisito para a segunda etapa, mas não gera direito adquirido à concessão desta.

Na segunda etapa, a Agência avaliará, em 60 dias, o pedido de registro do produto, bem como o plano de negócios, incluindo o plano de descontinuidade, e a identificação da origem dos recursos, para, assim, conceder a autorização temporária com prazo mínimo de seis meses e prazo máximo de 24 meses.

Conceitos únicos e determinados de grupo econômico e de rede própria

Na 618ª Reunião de Diretoria Colegiada, de 10 de fevereiro de 2025, a Agência aprovou o relatório de Avaliação de Resultado Regulatório (ARR) sobre a atual regulação que trata dos conceitos de grupo econômico e de rede própria para avaliar se esta regulação continua sendo adequada à ANS e às operadoras.

Conforme a atual regulação, para os termos grupo econômico e rede própria são adotados diferentes conceitos, de modo que as operadoras têm que prestar informações distintas à ANS e, ao mesmo tempo, diferentes equipes da Agência realizam controle sobre o mesmo tema.

Dessa forma, a ANS recomendou a adoção de conceitos únicos e determinados para grupo econômico e rede própria, observando as etapas de tomada pública de subsídios, de análise de impacto regulatório (AIR) ou nota técnica com justificativa de dispensa de AIR, de consulta pública e edição de Resolução Normativa (com ou sem vacatio legis).

Regulação da classificação de risco de atos da Agência

Na 618ª Reunião de Diretoria Colegiada, de 10 de fevereiro de 2025, a ANS, também, aprovou a Resolução Normativa nº 626, que estabelece prazo para decisão administrativa acerca dos atos da Agência e, consequentemente, do prazo para aprovação tácita. Estes prazos variam de 30, 60, 90 e 120 dias, de acordo com a classificação de risco e de complexidade da atividade do respectivo ato.

O prazo para decisão administrativa para fins de aprovação tácita poderá ser suspenso uma vez, no caso de complementação no processo, ou, ser admitida nova suspensão, na hipótese de ocorrência de fato novo.

Para mais informações sobre o tema, conheça a prática de Life Sciences e saúde do Mattos Filho.

*Com a colaboração de Leandro Rodrigues.